Nazwisko*
Pierwsze imię*
Drugie imię
Data urodzenia*
Płeć*
PESEL*
Dokument tożsamości*
Seria i numer dokumentu tożsamości*
Stan cywilny*

* - pole wymagane

Sposób uregulowania małżeńskich stosunków majątkowych
Oryginał dokumentu lub potwierdzona notarialnie kopia jeśli małżonkowie nie pozostają w ustawowej wspólności majątkowej

Ulica*
Numer domu*
Nr mieszkania
Kod pocztowy* -
Miejscowość*
Gmina
Kraj*
Telefon kontaktowy**
Komórkowy
Dodatkowy
Adres e-mail*
Na wskazany adres zostanie wysłana wiadomość przez firmę kurierską

* - pole wymagane

** - wymagany telefon z numerem kierunkowym

Ulica*
Numer domu*
Nr mieszkania
Kod pocztowy* -
Miejscowość*
Gmina
Kraj*

Adres dostarczenia*
Instytucja*
Ulica*
Numer domu*
Nr mieszkania
Kod pocztowy* -
Miejscowość*
Gmina
Kraj*
Numer telefonu komórkowego*
Będziemy kontaktować się na wskazany numer telefonu komórkowego w przypadku nie doręczenia przesyłki przez kuriera

* - pole wymagane
Beneficjent to osoba uprawniona do otrzymania środków zgromadzonych na otwartym funduszu emerytalnym, po śmierci członka funduszu. Beneficjenta można w każdym czasie zmienić, wskazując inną osobę lub osoby.
Nazwisko*
Imię*
Płeć*
Data urodzenia*
PESEL
Udział*
%
Ulica*
Numer domu*
Nr mieszkania
Kod pocztowy* -
Miejscowość*
Gmina
Kraj*

* - pole wymagane

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią aktualnej informacji dotyczącej otwartych funduszy emerytalnych przekazanej mi przez UNIQA OFE.
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z udostępnionym mi Prospektem Informacyjnym UNIQA OFE.
Oświadczam, że moją wolą jest przystąpienie do UNIQA OFE.
Oświadczam, że nie byłem(am) dotychczas Członkiem żadnego otwartego funduszu emerytalnego.
Oświadczam, że niewypełnienie przeze mnie rubryki "PESEL" wynika z faktu, że nie nadano mi tego numeru. Jednocześnie zobowiązuję się do uzupełnienia brakującego numeru niezwłocznie po jego nadaniu, na piśmie lub na odrębnym formularzu udostępnionym przez UNIQA OFE (wniosek o zmianę danych osobowych).

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych.*

* - wymagane pobranie informacji

Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych, tutaj podanych, w celach marketingowych, w tym otrzymywaniu ofert, zgodnie z poniższym wyborem:

Wszystkie spółki z siedzibą przy ul.Chłodnej 51 w Warszawie (00-867)


Oferty mogą być mi przedstawione:

również przy użyciu automatycznych systemów wywołujących.

Zgoda obejmuje także profilowanie, które będzie służyć określeniu preferencji i potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych. Wyrażoną zgodę można wycofać w dowolnym momencie. Jej wycofanie nie wpływa jednak na prawidłowość przetwarzania danych, które miało miejsce, zanim zgoda została wycofana.

Proszę o udostępnienie mi usług AXA ON-LINE i AXA TELE
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Świadczenia usług drogą elektroniczną przez UNIQA Otwarty Fundusz Emerytalny.