Nazwisko*
Pierwsze imię*
Drugie imię
Data urodzenia*
Płeć*
PESEL*
Dokument tożsamości*
Seria i numer dokumentu tożsamości*
Stan cywilny*

* - pole wymagane

Sposób uregulowania małżeńskich stosunków majątkowych
Oryginał dokumentu lub potwierdzona notarialnie kopia jeśli małżonkowie nie pozostają w ustawowej wspólności majątkowej

Ulica*
Numer domu*
Nr mieszkania
Kod pocztowy* -
Miejscowość*
Gmina
Kraj*
Telefon kontaktowy**
Komórkowy
Dodatkowy
Adres e-mail*
Na wskazany adres zostanie wysłana wiadomość przez firmę kurierską

* - pole wymagane

** - wymagany telefon z numerem kierunkowym

Ulica*
Numer domu*
Nr mieszkania
Kod pocztowy* -
Miejscowość*
Gmina
Kraj*

Adres dostarczenia*
Instytucja*
Ulica*
Numer domu*
Nr mieszkania
Kod pocztowy* -
Miejscowość*
Gmina
Kraj*
Numer telefonu komórkowego*
Będziemy kontaktować się na wskazany numer telefonu komórkowego w przypadku nie doręczenia przesyłki przez kuriera

* - pole wymagane
Beneficjent to osoba uprawniona do otrzymania środków zgromadzonych na otwartym funduszu emerytalnym, po śmierci członka funduszu. Beneficjenta można w każdym czasie zmienić, wskazując inną osobę lub osoby.
Nazwisko*
Imię*
Płeć*
Data urodzenia*
PESEL
Udział*
%
Ulica*
Numer domu*
Nr mieszkania
Kod pocztowy* -
Miejscowość*
Gmina
Kraj*

* - pole wymagane

Oświadczam, że byłe(am) dotychczas członkiem:
Nazwa poprzedniego OFE*
Nr rachunku poprzedniego OFE*
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią aktualnej informacji dotyczącej otwartych funduszy emerytalnych przekazanej mi przez UNIQA OFE.
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z udostępnionym mi Prospektem Informacyjnym UNIQA OFE.
Oświadczam, że moją wolą jest przystąpienie do UNIQA OFE.
Oświadczam, że niewypełnienie przeze mnie rubryki "PESEL" wynika z faktu, że nie nadano mi tego numeru. Jednocześnie zobowiązuję się do uzupełnienia brakującego numeru niezwłocznie po jego nadaniu, na piśmie lub na odrębnym formularzu udostępnionym przez UNIQA OFE (wniosek o zmianę danych osobowych).

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych.*

* - wymagane pobranie informacji

Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych, tutaj podanych, w celach marketingowych, w tym otrzymywaniu ofert, zgodnie z poniższym wyborem:

Wszystkie spółki z siedzibą przy ul.Chłodnej 51 w Warszawie (00-867)


Oferty mogą być mi przedstawione:

również przy użyciu automatycznych systemów wywołujących.

Zgoda obejmuje także profilowanie, które będzie służyć określeniu preferencji i potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych. Wyrażoną zgodę można wycofać w dowolnym momencie. Jej wycofanie nie wpływa jednak na prawidłowość przetwarzania danych, które miało miejsce, zanim zgoda została wycofana.


Proszę o udostępnienie mi usług UNIQA ON-LINE i UNIQA TELE
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Świadczenia usług drogą elektroniczną przez UNIQA Otwarty Fundusz Emerytalny.